ヴェリ歯科・矯正歯科クリニック
巣鴨駅から徒歩2分 一般歯科・矯正歯科

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●ご本人について

性別
未婚・既婚

1どうなさいましたか

当てはまるものをすべて選んでください。

2これまでの治療とお体のこと

2. 最近、他院で歯科治療を受けましたか
3. 歯科麻酔で異常はありませんでしたか
4. 歯を抜いて異常はありませんでしたか
5. 現在、服用している薬はありますか必須
6. 薬やその他のアレルギーはありますか必須
7. 現在、体調はいかがですか

8今まで次の病気にかかったことはありますか

煙草は吸いますか

9その他のご質問

9. 現在、妊娠中もしくは可能性がありますか
10. 治療についてのご希望は
11. 当医院にお見えになったのは
13. マイナ保険証による診療情報取得に同意していただけますか?必須
14. 個人情報の取り扱いについて必須

東京都歯科医師会の定義する医療サービス改善、業務維持のための基礎資料として利用することがあります。同意できない方は「同意しない」を選んでください。

ヴェリ歯科・矯正歯科クリニック 東京都豊島区巣鴨3-25-4
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